【作者简介】宁德斌，湖南中医药大学管理与信息工程学院教授；湖南 长沙 410208。Email: ningdebin＠ 163. com。杜颖，湖南中医药大学管理与信息工程学院副教授，中南大学博士生。

　　【内容提要】医疗服务制度可以分为三种基本形式：社会福利型医疗服务制度、自由市场型医疗服务制度和竞争性供给型医疗服务制度。从医疗服务市场供给量、市场结构以及社会收益三个角度，沿着制度变迁的逻辑，可以看到不同制度下医疗服务的交易费用的变化。其中，竞争性供给制度相对于社会福利型制度、自由市场型制度具有节约交易成本和促进社会收益的优势。

　　【关 键 词】交易费用；医疗服务；竞争性供给

　　《企业的性质》作为经济学的经典之作，科斯开创了交易费用理论的先河(Coase, 1937: 386-405)，为制度研究提供了新的理论工具，交易费用逐渐演绎成为制度经济学的核心概念，并成为衡量制度设计是否合理的重要依据。既然交易费用影响生产的契约安排和市场上商品的数量和类型(Wang, 2003: 1-16)，那么，一个国家或者地区的医疗服务制度安排也深刻地影响着医疗服务供给和人们获得健康的方式和途径。我国的新医改在取得重大成就的同时，机制体制的创新成为摆在我们面前最关键的问题。在大规模的政府投入驱动之后，在某种意义上，供给的有效性——正如帕金斯等所说——“要比投资量的增加重要得多”(赵志耘、吕冰洋，2005: 46-56)。医疗服务制度的论争再一次浮出水面。本文试图分析不同制度下的医疗服务交易费用，从而为制度设计提供新的探讨。

　　一、医疗服务竞争性供给的提出

　　医疗服务制度的演进深受主流经济学溢出效应的影响，围绕着政府与市场在医疗服务供给中的作用，我们可以对医疗服务制度作出基本层面的概括。

　　建国以来，我国的医疗卫生服务制度大体形成了三种模式：一是建国以后逐步建立起来的以初级卫生保健为核心内容的社会福利型医疗卫生制度；二是改革开放后逐步推进的以市场化为特征的市场供给型医疗卫生制度；三是当前正在推动的以基本医疗卫生服务均等化为目标的政府主导型医疗卫生制度。

　　从全球范围来看，卫生经济政策经历了两大变革和三个阶段。早期经济学家如威廉·配第(William Petty)等的探索性研究基本上是在自由市场理论的范式内展开的，贝弗里奇(Beveridge)报告是社会领域经济学研究的一个转折，同时也是卫生经济学的一个转折；同样，新公共管理运动则是又一次重大的思想变革和实践创新，带来了医疗服务供给理论与实践的转变，重新把目标聚焦于医疗卫生领域政府与市场关系的探究，催生了政府供给与市场供给的一些新模式，如PPP模式、提供者与供给者分离，等等。在政府与市场的争论中，英国通过“内部市场”和公私伙伴机制来解决政府失效的问题，取得了很大的进展，成为以放松管制为特征之一的新公共管理运动的典范。20世纪70年代以来，内部市场(Internal Market)、市场化(Marketization)是福利型国家医疗改革的主题词(Klein, 2006: 54-56)。医疗照顾(Medicare)、政府规制(Regulation)成为影响市场型国家医疗政策的重要术语(Cowan & Hartman, 2005: 1-26)。我们将这种致力于政府责任与竞争机制相融合的制度称为竞争性供给制度。

　　概括起来，医疗服务制度可以理解为三种基本形式：社会福利型医疗服务制度，自由市场型医疗服务制度，竞争性供给型医疗服务制度。其中，医疗服务竞争性供给源自蒂伯特模式的开创性设想，即公共物品供给可以通过竞争来提供(Tiebout, 1956: 416-424)。按照梅森(Mason)的有效竞争市场结构理论，结合医疗服务市场特点，本研究将医疗服务竞争性供给定义为：符合一定资质要求、不存在“合谋”行为、倾向于法人治理的大量供给者共同提供医疗服务的一种制度安排。这是一种以市场竞争为基础、以政府责任为条件、以改进供给效率和促进公共价值为目标的制度安排。

　　希斯证明，竞争加剧使营利医院和非营利医院在质量方面的差异缩小(Hirth, 1999: 219-240)。高瑞斯坎南等说明管理型医疗是竞争对医院质量激励的一个关键条件(Gowrisankaran & Town, 1999: 747-767)。希伊等的研究表明，初级卫生保健系统是有效供给的最重要因素(See & Saltman, Boerma, 2006)。